传统抗凝药物华法林存在诸多缺陷，如治疗窗窄及多种因素影响其剂量，给临床应用带来不便，新型口服抗凝剂达比加群可以克服华法林的限制，疗效与安全性更佳。荟萃分析表明，达比加群150 mg bid明显降低所有卒中和死亡风险，且优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷、校正剂量的华法林以及RE-LY试验中校正剂量的华法林。达比加群150 mg bid可显著降低房颤患者的卒中或栓塞性疾病发生风险达34%（P＜0.001)，而达比加群110 mg bid 与华法林相似；达比加群酯的两个剂量颅内出血、总出血事件和危及生命的大出血风险均显著低于华法林。RE-LY研究中联合应用P糖蛋白抑制剂和达比加群或华法林的最新亚组分析结果显示，联合应用P糖蛋白抑制剂（胺碘酮、维拉帕米和地尔硫卓）和达比加群不改变RE-LY研究中达比加群相对于华法林在预防卒中、大出血事件或颅内出血上的总体获益；当与P糖蛋白抑制剂联用时，达比加群的给药剂量保持不变。
在此次ESC年会上，发布了RE-LY研究的一项事后分析，在联用或未联用抗血小板治疗的亚组中比较两个剂量的达比加群与华法林的疗效和安全性。结果显示，不管患者是否联用抗血小板治疗，达比加群 110 mg bid在主要终点（全身性栓塞）上不劣于华法林，在主要安全性结局（大出血）上优于华法林。达比加群150 mg bid在主要结局上优于华法林，尤其是在未联用抗血小板治疗的患者（HR 0.52；95%CI：0.38～0.72）中，而对于联用抗血小板治疗的患者（HR 0.80；95%CI：0.59～1.08）无此效应，但差异无显著统计学意义（交互P＝0.0578），尤其在校正多因素分析后；不管患者是否联用抗血小板治疗，达比加群150 mg bid大出血率与与华法林相似。两个剂量的达比加群相对于华法林的相对获益不受联用抗血小板治疗的影响。
心房颤动患者抗凝治疗新策略
——英国Birmingham大学心血管中心G L Y Lip教授专访
《国际循环》：口服抗凝剂如华法林用于房颤患者的卒中预防虽能显著获益，但并不便利，且有较高的出血风险。现已研发出许多新型抗凝药物如达比加群，有些研究者称其为华法林的“终结者”，对此您有何看法？
Dr Lip：新型抗凝药物，如RE-LY试验中使用的达比加群将彻底改变卒中危险分层的境况。过去，临床医生和心内科医生给予卒中高危患者服用华法林这种极其不便的药物，随着RE-LY系列试验的公布，如今有疗效更好且更加安全的替代药物达比加群。
《国际循环》：对于RE-LY试验中抗血小板治疗联合达比加群或华法林您有何评价？对于房颤患者，医生如何选择达比加群的剂量？
Dr Lip：RE-LY试验验证了达比加群的两种剂量：110 mg bid和150 mg bid。110 mg剂量在预防卒中方面不劣于华法林，但大出血发生率降低20%；150 mg剂量在预防卒中方面优于华法林，但大出血发生率与华法林相似；两种剂量颅内出血发生率都较低。关于达比加群联用抗血小板药物，本届会议上发布了RE-LY试验的一项事后分析，其结论可简单概括为：达比加群联用阿司匹林与华法林联用阿司匹林的疗效相同；抗血小板药物联用达比加群增加大出血发生率。达比加群最理想的剂量是150 mg，基于临床试验的结果，此剂量对预防卒中的疗效最佳。同时，ESC指南和随后的加拿大指南都推荐对患者进行出血风险评估。ESC指南指出，虽然对于大部分患者150 mg 剂量的达比加群是比较理想的，但如果HAS-BLED积分≥3，则应考虑110 mg 剂量；而对于其他患者（HAS-BLED积分为0～2），则可以相对安全地服用150 mg剂量，以获得预防卒中的最佳效果。
《国际循环》：人用医疗产品委员会（CHMP）已批准欧盟成员国使用达比加群预防非瓣膜性房颤患者（有≥1个危险因素）的卒中和全身性栓塞。美国FDA也已批准达比加群（Pradaxa）用于房颤患者卒中和全身性栓塞的预防。对于房颤患者，使用达比加群的获益如何？
Dr Lip：目前流行病学和队列研究的数据均显示，相当大一部分患者华法林治疗不足。对于卒中患者或二级预防的患者队列，所有证据和指南均要求给予口服抗凝治疗，但实际治疗率仅有50%，主要原因是华法林治疗有很多限制和不便。新型抗凝药物达比加群的使用，可以克服华法林的诸多缺陷，更多患者能因此受益。
平衡心房颤动抗凝治疗的卒中与出血风险
——美国波士顿大学医学院Elaine Hylek教授专访
《国际循环》：关于治疗有血栓栓塞风险的房颤患者，RE-LY试验是一个里程碑式的研究，依据其研究结果，与华法林相比，达比加群的前景如何？
Dr Hylek:如今，房颤治疗进入抗凝时代，现已研发了多种很有前景的华法林替代药物，达比加群是最早上市的新型口服抗凝药物。鉴于RE-LY试验的结果，达比加群 150 mg bid（肌酐清除率＞30 ml/min）和达比加群 75 mg bid（肌酐清除率15～30 ml/min）已获得美国FDA批准上市。
《国际循环》：随着年龄增长，房颤发生率增加，卒中和出血风险也增加。在临床实践中，为选择优化的抗凝策略，如何评估卒中与出血风险？
Dr Hylek:平衡卒中与出血风险的方法就是教育患者，让他们了解卒中和出血的危险因素。医生还应牢记 CHA2DS2-VASc和HAS-BLED积分，精确评估患者的卒中风险和出血风险。对于既是卒中高危又是出血高危的老年患者，医生必须和患者及家属讨论如何使用已获批准的新型抗凝药物如达比加群或华法林进行治疗。
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