在接受药物洗脱支架（DES）治疗的患者中，每年约有3-5%的患者发生支架内再狭窄（ISR）。根据指南建议的治疗方法包括植入另一种DES或使用药物涂层球囊（DCB）进行治疗。然而，目前大多数DCB都使用了紫杉醇药物涂层，REFORM试验探讨了新型的biolimus A9TM药物涂层球囊（BCB）在支架内再狭窄中的应用。Biolimus（BA9，Biosensor International）是一种半合成西罗莫司类似物，旨在增强亲脂性并优化支架和球囊的局部药物输送。在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的高出血人群中，无聚合物biolimus洗脱支架已被证明优于裸金属支架（BMS），并且不劣于第二代耐用聚合物佐他莫司DES。在BIO-RISE CHINA研究中，第二代BCB治疗小血管冠脉病变在减少晚期管腔损失（LLL）和直径狭窄方面优于普通球囊血管成形术，但目前没有证据表明BCB治疗ISR的优效性。REFORM研究旨在评估第一代BCB与SeQuent PleaseTM药物涂层球囊（紫杉醇药物球囊，SQB）相比治疗ISR的安全性和有效性
在EuroPCR2023会议上，来自REFORM研究代表Robert Byrne教授通过对ISR患者接受BCB治疗的研究结果进行汇报。这是一项前瞻性、随机、多中心和非劣效性研究。研究对象来自6个国家和20个中心。2020年8月至2022年7月期间，接受SQB或者BCB治疗的ISR患者，主要终点是术后6个月血管造影显示的节段直径狭窄百分比（DCB覆盖的血管节段），非劣效界值为12%。共有201例患者被纳入研究，其中135例患者随机接受第一代BCB治疗，66例患者随机接受SQP治疗（图1）。两组基线特征未见明显差异（图2）。
图1. 研究路线图
图2. BCB组和SQP组的基线特征
结局事件
01
在非劣效性检验中，6月后血管造影显示BCB组节段内直径狭窄为41.8±21.3%，SQP组节段内直径狭窄为31.2±17.8%，平均差异（BCB-SQP）为10.6%（95%CI:3.97-17.20%），大于非劣效性界值为12%，（非劣效的P=0.34）。在DCB覆盖的血管节段内，BCB组的术前最小管腔直径低于SQP组（1.56mm vs 1.82mm，P=0.016），6月后血管造影显示BCB组的直径狭窄（41.81% vs 31.22%，P=0.001）、LLL（0.50mm vs 0.20mm，P<0.001）和再狭窄发生率（38% vs 6%，P=0.003）高于SQP组。
在DCB覆盖的支架内，BCB组术前的最小管腔直径低于SQP组（1.55mm vs 1.97mm，P=0.001），6月后血管造影显示BCB组直径狭窄（42.76% vs 27.34%，P<0.0001）、LLL（0.69mm vs 0.30mm，P<0.0001）和再狭窄发生率（41% vs 5%，P=0.0008）高于SQP组（图3）。
图3. BCB组和SQP组的随访结果
图4. 30天和180天临床事件随访结果
02
30天临床事件和180天临床事件的发生率没有显著差异，包括全因死亡、心源性死亡、靶血管相关性心肌梗死、靶病变血运重建和靶病变失败（图4）。
03
BCB组阳性重构率（负的LLL，即术后最小官腔直径-随访最小官腔直径<0）为（24/118）20.3%小于SQP组的47.2%（25/53）（图5）。
图5. BCB组和SQP组的LLL累计发生频数
04
从既往DES-ISR研究的血管造影结果来看， REFORM研究使用SQP治疗ISR所获得的LLL最小（图6）。
图6. 使用SQP的DES-ISR研究的血管造影结果
点评
谢峻教授
DES常用于冠状动脉病变的患者，但因为较高的再狭窄率，DES治疗小血管病变充满了挑战和困难。早期证据表示，一方面，DCB可显著抑制血管内皮增生，从而有效地降低了再狭窄的发生；另一方面，DCB的操作过程中可达到体内不留异物的目的。因DCB的“介入无植入”的临床特点和治疗特色，在治疗ISR以及小血管病变方面，DCB已成为首选治疗方案。据我们所知，这也是第一个报道SQB和BCB的头对头比较的研究。在非劣效性检验中，6月后血管造影结果显示BCB治疗ISR劣效于SQP。
根据DCB涂层的药物，可将DCB大致划分为紫杉醇DCB、西罗莫司DCB和佐他莫司 DCB。虽然国外的DCB产品种类繁多，国内对DCB的使用仅限于紫杉醇DCB一种。专家共识指出，DCB的疗效依赖于药物、赋形剂和包衣过程之间的相互作用。这些因素会影响DCB治疗后的药代动力学、转运效率、组织滞留和随后的临床结果。紫杉醇因其良好的组织摄取和在血管壁的长期滞留，在目前仍被视为DCB的首选药物。尽管西罗莫司被认为是“更安全的”，但由于其脂溶性较差，导致靶病变的组织吸收较慢。不仅如此，在没有保护层的情况下，西罗莫司可以迅速扩散到毛细血管床和周围组织，影响其疗效。Biolimus是一种半合成西罗莫司类似物，尽管增强了亲脂性并优化球囊的局部药物输送，但疗效仍然劣效于紫杉醇DCB。
与biolimus洗脱支架治疗高出血人群取得了令人鼓舞的结果相反，BCB治疗ISR的结果较差。
REFORM研究是第一代BCB治疗ISR的首次研究，这也是第一项评估新型BCB性能，并评估这种新型BCB在ISR人群中的安全性和有效性的研究。随着第二代BCB研发成功，并在小血管疾病的随机对照试验中，第二代BCB显示出优于普通球囊血管成形术的结果。相比第一代BCB，第二代BCB的晶体尺寸更小，更容易释放，其24小时内组织摄取水平是第一代BCB的2倍余，因此，我们非常期待在TCT 2023上报告第二代BCB与SQP在ISR中的随机对照试验结果。