编者按：随经皮主动脉瓣置换（TAVR）适用范围的拓展，其相关并发症引起越来越多的关注。有关TAVR术中如何选择球囊扩张策略，减少并发症等问题，CHC 2018大会上，复旦大学附属中山医院潘文志博士结合相关研究及实践经验进行了精彩解答。

 

复旦大学附属中山医院 潘文志

 

　　预先球囊扩张策略

 

　　TAVR术中采用预先球囊扩张有几大益处：①输送系统容易跨瓣；②瓣口面积增加，输送系统跨瓣后不会堵塞瓣口；③血流动力学得到初步改善，更稳定。同时，预先球囊扩张也存在一定弊端，需谨慎，如球囊扩张相关的瓣环撕裂、卒中和传导阻滞等并发症；瓣口扩大，瓣膜释放后不等贴靠对侧，不稳定。

 

　　潘文志博士详细介绍了预先球囊扩张的操作要点，主要有以下几方面：在导管室，局部麻醉镇静下操作；经左侧股静脉放置临时起搏器导管于右心室心尖部，用于术中快速起搏；经左侧股静脉鞘管放置带猪尾导管至主动脉根部，供术中造影用，也可用于测量主动脉内压力；穿刺右股动脉，置入动脉鞘；使用直头超滑导丝及Amplatzer L-1导管跨瓣；球囊中间的marker在瓣环平面水平；进行球囊扩张时，应行快速右心室起搏（160~220次/分），以减少搏出量及心排出量，减少球囊受到冲击力，避免球囊的滑动使球囊扩张更易于进行；如果血压太低（收缩压<60 mm Hg，平均压<75 mm Hg），则不能起搏，此时可用缩血管药物升高血压；起搏时间应小于15 s，起搏数秒后，当收缩压<60 mm Hg（脉压<20 mm Hg）时，开始快速充分的扩张球囊、快速抽瘪球囊，后停止起搏；过程中应加强心电监护，作好除颤准备。

 

　　预扩张时球囊大小选择18~20 mm即可，大瓣环者可选用22 mm。这种治疗方案，可降低并发症发生率，尤其是起搏器发生率。瓣口较小，瓣膜释放更稳定，不易导致返流急剧增加，诱发心血管崩溃，且球囊跳动不会很剧烈。研究显示，使用20 mm以上球囊与20 mm球囊，跨瓣压差改善类似。然而，存在一个潜在问题，因瓣膜受到向下的挤压力较大，需进行后扩张。

 

　　后球囊扩张策略

 

　　后球囊扩张策略可扩张支架及瓣环，降低压差，延长瓣膜寿命，降低瓣周漏。其弊端是，球囊扩张相关并发症：瓣环撕裂、冠状动脉阻塞和传导阻滞；操作不当可导致瓣膜移位。

 

　　当患者出现循环崩溃时，常表现为血压下降、心率减低并逐步变成心脏停搏。发生机制是：重症患者心脏本身极其脆弱，突然受到很大负荷后，贮存的潜在能量突然耗竭，心脏停止工作，多见于左心室射血分数（LVEF）<20%或冠状动脉重度狭窄患者，当球囊（或导管）堵住瓣口，或扩张后导致主动脉瓣返流明显增加时。

 

　　为预防循环崩溃发生，可以下方面进行：①使用小球囊逐级扩张，避免引起严重返流；②减少封堵瓣口时间，必要时回撤导管使心脏休息；③预先解决冠状动脉问题；④封堵瓣口前血压不可太低。

 

　　发生循环崩溃时的处理方案：①若未进行球囊扩张，应一边进行心外按压，一边进行球囊扩张，快速扩开瓣膜；②若已进行球囊扩张，应边按压边快速释放瓣膜，以减轻心脏负担，然后再心肺复苏。

 

　　单纯经皮主动脉瓣球囊扩张术

 

　　不具备TAVR条件的患者可选择单纯经皮主动脉瓣球囊扩张术（PBAV），其操作要点是：在导管室，局部麻醉镇静下操作；穿刺右股动脉，置入8F动脉鞘；使用塑型后的加硬导丝（Amplatzer 0.038×2.6 m）作为支撑导丝；经加硬导丝送入扩张球囊（Boston Scienfific XXL PTA）、球囊扩张导管（12~18 mm×40 mm），进行球囊扩张；最初的球囊内径选择为12 mm，并以2 mm大小递增依次扩张。球囊扩张终点为瓣膜返流增加或跨瓣压差下降达50%以上，或到达球囊最大内径18 mm。

 

　　PBAV应用中存在一定的局限性，并发症和再狭窄发生率高。Mansield研究中（N=492例），总并发症发生率为20.5%，包括血管损伤11%，栓塞事件2.2%，心室穿孔1.8%，严重主动脉瓣关闭不全1.0%，非致死性的心肌梗死0.2%，7天内死亡率达7.5%。