编者按：β受体阻滞剂广泛用于心血管疾病的防治，是冠心病治疗的基石药物。在2018年欧洲心脏病学学会（ESC）年会上，台北长庚纪念医院Victor Chien-Chia Wu等人展示的研究（摘要编号：P5585）发现，对于合并肝硬化的急性心肌梗死（AMI）亚洲患者，使用β1受体选择性的β受体阻滞剂可以显著降低主要心脑血管事件风险。本文对这一研究进行介绍并加以分析。
研究摘要
合并肝硬化的AMI患者的β受体阻滞剂选择：一项在亚洲开展的为期13年的以人群为基础的研究[1]
背景：合并肝硬化的AMI患者存在使用β1受体选择性的β受体阻滞剂（SB1B）或非选择性β受体阻滞剂（NSBB）的两难选择。
方法：研究者检索台湾国民健康保险研究数据库中2001~2013年的电子病历，排除年龄<20岁、既往AMI、有β受体阻滞剂使用禁忌、慢性阻塞性肺部疾病、哮喘、房室传导疾病、入院期间死亡、随访<6个月、SB1B或NSBB的药物持有率<80%以及转换使用不同β受体阻滞剂的患者。主要结局定义为1年和2年的主要心脑血管事件（MACCE）、肝脏结局和全因死亡率。
结果：研究纳入2001~2013年诊断为AMI的203 595例患者，其中6355例有肝硬化病史。按照排除标准筛选后，655例符合条件的患者使用SB1B（n = 324）或NSBB（n = 331）。配对后，两组各有218例患者。在2年随访期间，使用SB1B的患者MACCE显著降低（P= 0.014，图1），且全因死亡率（P = 0.135）和肝脏结局（P= 0.354）有下降趋势。
结论：该研究表明，对于合并肝硬化的AMI患者，使用SB1B可以显著降低MACCE风险。
图1. MACCE累积发生率：SB1B vs. NSBB
研究分析
众所周知，β受体阻滞剂的心血管获益主要来自对β1受体的阻滞。但对于肝硬化患者，NSBB因可降低肝静脉压力梯度而一度被视为重要用药选择。但近年来，关于NSBB在肝硬化患者尤其是失代偿期的安全性存在很大争议。而且，对于合并肝硬化的AMI患者，如何平衡心血管获益与肝脏结局，如何权衡SB1B与NSBB的利弊，是个亟需解决的重要临床问题。该台湾研究为进一步探索以上问题提供了有力新证据。
这项以亚洲人群为基础的长达13年回顾性研究结果显示，与NSBB相比，合并肝硬化的AMI患者应用SB1B可显著降低心脑血管事件风险。该结果是符合预期的，因β1受体是心肌组织的优势β受体，β1受体选择性代表心脏选择性，β1受体选择性越高则心脏保护作用越强，包括减慢心率、降低心肌收缩力、减少心肌耗氧量等。目前国内上市的β受体阻滞剂中，比索洛尔对β1受体选择性最高，β1/β2选择性为19.6:1，远高于美托洛尔（6:1）和阿替洛尔（5.7:1）[2]。同时，高β1受体选择性也意味着因阻断β2受体而产生的不良反应较少。比索洛尔在临床10 mg/d的剂量时不阻滞β2受体，不影响糖脂代谢及肺功能，安全性良好[3-5]。该台湾研究证实SB1B可为合并肝硬化的AMI患者带来更好的心血管结局，也再次支持了高β1受体选择性对于心血管获益的重要性。
此外，在肝脏结局方面，该研究发现SB1B并未增加肝脏不良结局和全因死亡风险，这至少提示该类药物用于肝硬化患者是安全的。实际上，既往研究曾发现NSBB对于肝硬化合并顽固性腹水、原发性细菌性腹膜炎以及肾功能损伤的患者可能具有不利影响[6]。该研究则为SB1B的肝脏安全性提供了新数据。
总体来说，该研究结果支持，合并肝硬化的AMI患者应用SB1B可显著降低心脑血管事件风险，且不增加肝脏不良结局风险，安全性良好。这无疑有助于临床医师在为该类患者做出合理的β受体阻滞剂临床决策，也期待今后能开展更多设计良好的临床研究来进一步探索这个问题。
参考文献
1. Victor Chien-Chia Wu， et al. Presented at ESC2018. P5585.
2. J Card Fail. 2003 Jun; 9(3): 203-209.
3. Wellstein A， et al. Eur Heart J. 1987; 8 (Suppl. M): 3-8.
4. M Lainscak， et al. Respiratory Medicine. 2011; 105: S1，S44-S49.
5. 王文. 中华高血压杂志. 2014; 22(2): 123-128.
6. 临床肝胆杂志. 2017;33(11): 2214-2217.