急性心肌梗死作为心血管疾病中的急重症，其早期诊断对于及时干预、改善预后至关重要。近期，ESC 2024年会上公布的APACE研究，深入探讨了心肌肌球蛋白C（Cardica Myosin Binding Protein，cMyC）联合高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）在急性心肌梗死，特别是急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）早期诊断中的价值。本刊特邀请中国医学科学院阜外医院宋莹副主任医师对该研究进行分享，以期对未来的临床研究提供广阔思路。
研究背景及目的
因胸痛急诊就诊的患者中，急性心肌梗死占比达10%。高敏心肌肌钙蛋白是心肌细胞损伤特异性标记物，是目前诊断急性心肌梗死的重要生物标记物。hs-cTn检测的应用提高了急性心肌梗死早期诊断。现有标准提示胸痛时间大于3 h，hs-cTNT<5 ng/L或hs-cTNI<4 ng/L，可以排除急性心肌梗死。然而对于更早期就诊的患者(<3 h)其诊断价值有限。cMyC位于肌动蛋白和肌球蛋白之间，调节心肌细胞的收缩与舒张功能。当心肌损伤时，cMyC比hs-cTn更早升高。
该研究旨在：（1）评价和比较cMyC对急性NSTEMI的诊断价值；（2）探讨单次联合检测cMyC及hs-cTn的策略对NSTEMI的早期诊断和鉴别诊断的价值；（3）比较“双生物标记物策略”和“单生物标记物策略（hs-cTn）”的对NSTEMI的诊断和预后评估价值。
研究方法
APACE研究是一个多中心、国际性、前瞻性诊断研究，纳入因胸痛急诊就诊的患者，就诊时即刻采集静脉血，进行生物标记物检测，包括：hs-cTnT、hs-cTnI及cMyC。急性心肌梗死的诊断按照第四版全球心肌梗死定义。研究主要诊断终点：急性非ST段抬高型心肌梗死。主要预后终点：5年的心源性死亡或急性心肌梗死。亚组分析包括：年龄、性别、早期就诊及极早期就诊。为保证患者安全，设定“双生物标记物策略（hs-cTn+cMyc）”排除诊断敏感性≥99.5%，明确诊断阳性预测值≥75%。
研究结果
1.纳入患者特点：研究共纳入4735例胸痛患者，中位年龄61岁，女性1577例（33%），早期就诊（≤3 h）1740例（37%），平均胸痛至就诊时间5 h。
2.不同心肌生物标记物的诊断价值：cMyC对NSTEMI诊断价值更高（AUC：0.943，95%CI：0.936~0.950；cMyC vs. hs-cTNT，P=0.008， cMyC vs. hs-cTNI，P<0.001）（见图1）。
图1. 不同心肌生物标记物的对NSTEMI的诊断价值
3.亚组分析：结果显示在早期就诊（≤3 h）及极早期就诊（≤2 h）的患者中，cMyC具有更高的早期诊断价值。（见图2）
图2. 亚组间不同生物标记物的诊断价值
不同模型对NSTEMI的诊断价值：加入cMyC之后，可以显著提升基于hs-cTNI和hs-cTNT的诊断模型价值（图3）。
图3. 不同模型对于NSTEMI的诊断价值
“双生物标记物策略”的诊断及鉴别诊断价值：对于急性心肌梗死排除价值：hs-cTnT(<14 ng/L)联合cMyC(<9.2 ng/L)策略，在敏感度仅降低0.5%的情况下，可将NSTEMI排除率从16.2%提升至44.4%。对于NSTEMI的诊断价值：hs-cTnT（≥52 ng/L）或cMyC（≥103 ng/L）策略，可将诊断敏感性提升5%。
“双生物标记物策略”及“单生物标记物策略对预后的价值：两种策略诊断的NSTMEI患者，5年心源性死亡或急性心肌梗死发生风险均最高。两种策略均具有很好的预后预测价值。
研究意义
本研究将一种新的生物标记物cMyC用于胸痛患者急性心肌梗死的早期诊断和预后评价。研究验证和证实了cMyC联合hs-cTn对NSTEMI早期诊断的重要价值。cMyC可更早期（≤3 h）从胸痛患者中识别NSTEMI患者。虽然该研究纳入患者局限于急诊、终末期肾衰竭未被纳入分析，与“单生物标记物策略”相比，“双生物标记物策略”仍显著提高NSTEMI患者的检出及排除率，尤其是在排除诊断上表现更佳。本研究的重要意义在于：（1）发现新的生物标记物cMyC可更早期诊断急NSTEMI；（2）创新性提出使用“双生物标记物”诊断急性心肌梗死的策略，并证实比单生物标记物更优；（3）使用hs-cTn联合cMyC的双生物标记物策略具有重要的临床应用价值，并是有潜力的诊疗研究方向。
专家简介
宋莹
医学博士、副主任医师、硕士生导师，国家心血管专科医师培训教师。现任中国医学科学院阜外医院冠心病一病区副主任。
社会兼职：中国医师协会心血管分会基层工作学组委员；白求恩精神研讨会心血管分会常务理事；老年医学会心血管病分会 青年委员；中国中西结合学会第一届介入医学专业委员会青年委员。
主要专业方向：冠心病的影像学评估、精准风险分层及个体化管理。以第一作者发表SCI及中文核心期刊论文10余篇。主持国家级及院所等课题5项，主要参与国家级科研项目4项。多次参与国际及国内心血管大会交流。