各位心血管领域的专家、同道，大家好！

　　本期《国际循环》“心”闻快报｜Heart Failure月刊专栏与您相约春暖花开的三月，本期检索并精选Circulation、Circulation Heart Failure、Circulation: Cardiovascular Interventions、JACC HF等杂志2019年1~2月发表的心力衰竭诊疗领域文献共计5篇，其中，机械循环辅助方向4篇，心肌病方向1篇。

 

 

 

 

 

　　这是一项前瞻研究，旨在证明优化血流动力学参数减少左心室辅助装置（LVAD）后再入院。优化用的方法“ramp test”在此译为坡道测试；评价方法用的是右心导管和超声，参数含：中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛嵌压（PCWP）、心排血量（CO）和心指数（CI）。如果植入的是HVAD，泵速减少至2300 rpm开始，每次增长100 rpm。如果植入的是HeartMate II，8000 rpm起，每次增长400 rpm，调整间距都是2 min，直至最大速度。优化的血流动力学要满足以下全部：CVP小于12 mm Hg，PCWP小于18 mm Hg，CI大于2.2 L/（min.m2），医生设置满足优化条件的泵速。如未达到上述条件，就求其次，设置为主瓣间断开放、主瓣和二尖瓣返流最少的泵速。随访一年，比较全因死亡率和再住院率。

 

图1.优化组和非优化组不同原因的再入院率

 

　　88例住院患者行坡道测试，54例设置调整后达优化血流动力学。获得优化和未获得优化的两组比较，一年存活率相似。再入院的原因包括五个：1.心力衰竭，2.胃肠道出血，3.卒中，4.室性心律失常，5.线路感染，获得优化组总再住院率低（1.15：2.86/年），主要因心力衰竭再住院减少。这一发现提示LVAD患者需常规在LVAD之后进行坡道测试并达最佳血流动力学。我国还几乎没有永久的左心室辅助装置，将来开展的时候可借鉴这项研究。

 

 

 

　　左心室辅助装置（LVAD）治疗改善晚期心力衰竭患者的血流动力学。然而，尚不清楚血流动力学优化是否能改善临床结果。这项研究的目的是探讨血液动力学优化是否可降低LVAD患者的再入院率。

 

　　研究者对行有创性血流动力学监测坡道测试的LVAD患者进行前瞻性登记并随访1年。使用坡道测试优化LVAD速度，目标为：中心静脉压<12 mm Hg，肺毛细血管楔压<18 mm Hg，心脏指数>2.2 L/（min·m2）。在实现（优化组）或未达到（未优化组）这些目标的患者之间比较再入院率和原因。58例门诊患者（中位数61岁，男性53例）在LVAD植入后236天进行坡道测试，54例（61％）在LVAD速度校正后进行了血流动力学优化。坡道测试研究后的一年生存率两组相似（89％ vs. 88％）。与未优化组相比，优化组的总再入院率较低（1.15 vs. 2.86事件/年，P<0.001）。该结果主要是因为优化组中心力衰竭再入率降低（0.08 vs. 0.71事件/年，P=0.016）。

 

　　研究结果表明，优化血流动力学的LVAD患者的再入院率明显较低，而这主要是因心力衰竭入院率较低。这些发现强调了在LVAD患者中实现血液动力学优化的重要性。

 

 

 

　　心力衰竭D期是许多心血管疾病的终末状态，需特殊干预治疗，包括心脏移植或左心室辅助装置（LVAD）植入等。在考虑这些特殊干预治疗之前，患者需进行全面的多学科评估。但心理学评估在此类患者中应用仍较少。斯坦福移植社会心理综合评分（SIPAT）是一种评估患者心理健康状况的量化评估工具，它能识别具有社会心理障碍的患者，其评分升高与社会心理不良结果相关，如移植后排斥、再入院和感染风险增加等。然而，SIPAT尚未在LVAD人群中应用。该研究首次将SIPAT应用于LVAD植入患者，前瞻性的收集此类患者SIPAT评分，评估SIPAT评分是否能帮助临床医生识别LVAD植入后死亡、再入院增加的高风险患者。有助于临床医师增强对高风险患者的社会心理护理，减少LVAD植入后不良事件的发生。

 

　　研究人群纳入2013年4月1日~2017年5月1日在克利夫兰医学中心（OH）植入LVAD的患者，在装置植入前记录SIPAT评分。在多学科评估后，所有患者均被批准应用LVAD进行移植桥接治疗（BTT）或目标治疗（DT）。住院期间植入LVAD后死亡的患者被排除。SIPAT评分0~6分被认为是优秀候选者，7~20分为优良候选者，21~39分为边缘候选者，≥40分为高风险候选者。研究结果显示，该队列研究共纳入128例成年患者。其中BTT 65人，DT 63人。不同评分类别患者基线水平比较结果显示，SIPAT评分边缘或高风险类别中患者更年轻并且吸烟患者居多。

 

图2.再入院累积危险

 

　　亚组分析显示，在整个队列中，SIPAT评分中位数为14（9.5~22.5），DT患者的SIPAT评分更高，主要是由于患者对疾病状态，治疗动机和医疗依从性的了解不足。研究显示，每例患者发生（2.5±2.4）次不良事件，包括18例死亡，10次设备更换（均为血栓形成），291例再次入院。27例患者接受心脏移植手术。在对随访期间所有事件进行的重复事件分析中，总体SIPAT评分与不良事件相关。SIPAT评分类别中边缘或高风险候选者的不良事件累积风险增加。在敏感性分析中，较高的SIPAT评分与上述多变量校正（包括植入年份）后院外存活时间减少有关（P=0.016）。因此，研究者认为SIPAT可能有助于识别高社会心理创伤风险患者，以减少LVAD植入后不良事件发生率。

 

　　但由于该研究小样本量的单中心研究，且并没有分析患者再入院的原因是否与社会心理障碍有关，以及患者是否接受过其他治疗等，这些均会对试验结果造成影响，因此，尚需前瞻性多中心研究加以验证。

 

 

　　在考虑先进的心脏治疗之前，指南建议进行全面的多学科检查，包括心理社会评估。斯坦福大学综合移植社会心理评估（SIPAT）已成为评估心理社会伤害程度的可重复工具，并且与移植后的负面医学和心理社会结果相关。这项研究试图评估SIPAT与左心室辅助装置植入后结局的关联。

 

　　研究评估2013年~2017年在克利夫兰诊所植入第一个左心室辅助装置的128例患者，其使用SIPAT进行了前瞻性定量心理社会评估。进行生存分析，测试SIPAT评分与死亡率，第一次不良事件（定义为住院，设备更换或死亡）之间的关联，以及校正多变量后反复发生的不良事件。中位SIPAT评分为14（四分位数范围：9.5~22.5），在植入左心室辅助装置的患者中观察到更高的数值（代表损伤更多）。中位随访349天（四分位数间距：178~684），有319例不良事件（18例死亡，10例器械更换，291例再入院），每位患者发生（2.5±2.4）次事件。植入前SIPAT评分较高与死亡率（P=0.764）或首次不良事件发生时间无关（P=0.589），但与累积不良事件相关（HR=1.31；95％CI：1.09-1.58；P=0.005/Δ10分）。此外，SIPAT与医院外的存活天数相关（P=0.016）。

 

　　上述研究得出结论，使用SIPAT评分对左心室辅助装置植入后患者心理社会损伤的标准化评估，与死亡率或首次不良事件的时间无关，但与累积不良心血管事件相关。因此，该评分为高风险患者治疗方案的制定提供借鉴，未来，还应开展更多前瞻性多中心研究以进一步验证。

 

 

 

　　心源性休克的死亡率高，目前报道有高至70%的。如果是传统治疗无效的心源性休克，虽然没有统计数字告诉我们精确的死亡率，但不难想象其存活可能性非常小。短期机械循环辅助（MCS）出现后，难治性心源性休克患者可靠它获得治疗原发病的时间，过度到心脏移植或者长期机械辅助。故MCS使用越来越多。医生的经验、规范制度的建立与否都可能造成院内短期辅助结果的差异。这项研究是利用美国HCUP数据库，排除年PCI小于10例的医院进行的一项心肌梗死心源性休克MCS应用情况调查。辅助包括IABP、ECMO、经皮的机械辅助如TandemHeart、Impella以及非经皮的Thoratec外置式辅助装置、AB5000、BVS5000和CentriMag等。主要终点是MCS的比例。

 

 

图3.MI伴CS的患者使用MCS的医院比例

 

　　参加调查的（1440家）医院用MCS比例的中位数是33.3%，四分位数0.0%~50.0%。41%的医院没有MCS。84家对全部心肌梗死心源性休克患者放置MCS。医院按MSC比例分为四档：Q1是0.0%；Q2是22.2（16.7~25.0）%；Q3是42.9（33.3~50.0）%；Q4是67.7（60.6~100.0）%。MCS比例最高的医院规模更大，出院患者更多，多在城市还是教学医院，Q4对Q1教学医院比例是62.9%对46.5%。南部多，东北少。9129次入院纳入分析，一种辅助占32.6%，二种占1.7%，≥三种不足10例。急性心肌梗死心源性休克入院MCS例数，从Q1到Q4的医院分别是0、725、1374、1035例。放置量最大的医院患者年龄较小、急诊少、更可能有私人保险、并发症也较少，但却更可能有较多凝血系统疾病。在这些医院，患者接受了更多的冠脉造影、PCI、CABG和右心导管。IABP是最普遍的辅助，PCI量和IABP量、其他MCS量都正相关。

 

　　住院死亡率大概在38.6%-46%。调整患者特点、医院、流程和辅助装置以后，放置例数和住院死亡率无关。利用MCS救治的医院差别巨大，辅助例数少与花费高、学习曲线长、对MCS的怀疑态度等均有关，研究认为基于循证的指南非常重要。

 

　　【文献3】摘要译文

 

 

 

　　关于心肌梗死（MI）并发心源性休克（CS）的短期、非耐用机械循环支持（MCS）应用的院内差异知之甚少。

 

　　研究纳入2014年全国代表性的自费数据库中的心肌梗死伴心源性休克住院患者，评估MCS使用比例（MCS比率）和住院死亡率，并对比MCS使用率四分位的医院特征和结果。1813家医院中，有1440家（79.4％）每年进行≥10次经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。其中，1064家医院（73.9％）至少有一个MCS代码。41%的医院未使用MCS。MI患者入院时MCS使用的中位数（四分位数范围）比例为33.3％（0.0％~50.0％）。大医院的MCS使用率高（P<0.001）。此外，85%的MCS（2808/3301）为主动脉内球囊反搏。不同医院MCS的使用率差异很大（随机2家医院接受MCS的中位数比值为1.58；95％CI：1.45~1.70）。不同MCS使用率四分位数的校正后院内死亡率无显著差异（Q4 vs. Q1；OR=0.95；95％CI：0.77~1.16；P= 0.58）。

 

　　结果表明，使用MCS治疗MI伴CS的医院差异很大，不能通过患者的特征解释。MCS使用的主要形式是主动脉内球囊反搏。患者风险校正后死亡率无论在MCS使用率较高的医院还是较低的医院均无差异。

 

 

 

　　致心率失常型心肌病（ACM）是遗传性心肌异常，以脂肪组织替代心肌细胞和猝死风险增加为特征，传统是描述右心疾病，现逐渐被认识为双心室受累。这是一项基于尸检的研究（研究单位每年接受约500例猝死尸检）。纳入标准：1.无征兆的有目击者猝死，死亡前1小时急性心脏症状或前24小时内无恶化的无目击者死亡；2.尸检诊断；3.除外心脏以外的原因；4.无中毒；5.无冠状动脉阻塞证据。

 

　　研究对象是1994年~2018年5205例连续猝死患者，202例（4%）确诊ACM，男性和白人为主，平均年龄为（35.4±13.2）岁。这些人死亡之前93%无心脏疾病诊断，15例（7%）诊断心肌病，但其中8例诊断为扩心病，仅7例诊断ACM；6例ACM（3%）有猝死病史，放置ICD。15例有猝死家族史，35岁以前死亡却没有诊断心肌病。78%的ACM死亡前无症状。41%运动时猝死，52%在休息或睡眠中死亡。ACM年轻死者更多在运动时死亡。多因素分析发现：男性和参加竞技体育是运动死亡的独立危险因素。ACM的组织病理无炎症渗出，左心室脂肪组织替代心肌细胞176例（87%），且左心室常累及后基底部和前侧壁，右心室常累及前壁和流出道。逻辑回归显示：左心室受累和死亡年龄、男性、大致正常的解剖外观无显著相关。

 

　　半数诊断扩心病死者病理却发现是ACM。另外，本研究发现ACM左心室浸润较多，炎症不突出，也未证实基因的影响，挑战现有诊断标准。

 

　　【文献4】摘要译文

 

 

　　致心律失常型心肌病（ACM）是一种遗传型心肌病，其特征在于心肌纤维脂肪替代和心源性猝死（SCD）风险增加。最初被描述为右心室（RV）疾病，ACM越来越多地被认为是双心室病变。这项研究评估大型SCD队列中的病理，遗传和临床的关系。

 

　　纳入2005年~2018年转诊至国家心脏病理中心的5205例连续SCD病例。心脏和组织块由心脏病理学专家检测。经全面的组织学评估，202例（4％）被诊断为ACM。其中，15例（7％）死前被诊断为扩张型心肌病（DCM）（n=8）或ACM（n=7）。记录患者既往症状，病史，死亡和参加竞技运动情况。24/202（12％）进行验尸基因检测。根据美国医学遗传学和基因组学学会（ACMG）标准对罕见的遗传变异进行分类。

 

　　结果，在202例ACM死者（35.4±13.2岁；82％男性）中，157例（78％）报告既往无心脏症状。41例死者（41/202；20％）为竞技体育参与者。竞技运动员与非运动员相比（OR=16.62；95％CI：5.39~51.24；P<0.001），体力消耗期间男性死亡率高于女性（OR=4.58；95％CI：1.54~13.68；P=0.006）。在40/202（20％）病例中，肉眼可见心脏外观正常。176/202（87％）存在左心室（LV）组织病理学累及。孤立性RV疾病占13％，孤立性LV疾病占17％，双心室累及占70％。在整个心脏中，最常见的纤维脂肪浸润区域是LV后基底部（68％）和前外侧壁（58％）。6/24（25％）死者的尸体基因检测发现ACM相关致病基因的变异。

 

　　研究表明，ACM导致的SCD主要影响男性，最常见发生于无先兆心脏症状的运动期间。在尸检时诊断为ACM的绝大多数SCD病例中可观察到累及LV。目前，Task Force criteria标准可能无法在死亡前诊断出双心室ACM。

 

　　【文献5】点评：吴婷婷 首都医科大学附属北京安贞医院

 

　　不同性别的心力衰竭患者在心力衰竭的病因、治疗以及转归等方面存在明显差异。因心力衰竭住院的女性患者与男性相比年龄更大，常伴高血压，以及非缺血性原因导致的心力衰竭者居多。在治疗方面，除常规治疗外，一些先进的机械循环辅助方法并未在女性患者中得到充分应用，如持续血流左心室辅助装置（CF-LVADs）。这主要是由于在置入器械时，女性更易发生心源性休克，且体型较小，仅能接受小型辅助装置。而且女性患者的神经系统并发症、出血及围术期右心心力衰竭风险较高。但关于不同性别左心辅助患者远期预后的差异仍不明确。该研究应用器官共享联合网络（UNOS）注册信息主要研究了以下内容：①美国在等待心脏移植的女性患者中使用CF-LVAD的趋势；②等待心脏移植名单上的性别差异；③等待心脏移植患者的转归是否受性别影响，包括移植率和死亡率。

 

　　该研究回顾2008~2018年UNOS注册的18岁以上成年患者机械循环辅助装置的使用数据，并且使用HeartWare HVAD，HeartMate II或HeartMate 3进行心脏移植桥接治疗并获得植入日期。首先比较所有接受机械循环辅助桥接治疗的男性和女性患者的组间差异，为每位患者分配倾向评分。主要终点是移植率和死亡率。研究期间共有13 305例患者（2771名女性，20.8％）接受CF-LVAD辅助治疗。CF-LVAD的使用存在显著性别差异（2017年男性为29.9％，女性为18.9％）。接受CF-LVAD辅助的女性患者心脏移植率较低（55.1％ vs. 67.5％），等候移植患者死亡风险增加（7.0％ vs. 4.2％），移植2年后临床状况持续恶化（8.5％ vs. 4.7％）（P<0.001）。在校正器械类型后，性别仍是影响等候移植患者死亡率的重要预测因子（HR=1.51；P<0.001）。

 

　　该研究依托于UNOS这一庞大数据库，对不同性别移植患者CF-LVAD桥接治疗相关数据进行回顾性分析。但由于是对现有数据的回顾性分析，可能存在许多可用性数据并未记录在数据库内，使得该研究的数据采集受到一定限制。而且女性移植率低及死亡率增加的原因是否受到设备型号以及其他混杂因素的影响，因此，尚需进一步研究来了解不同性别LVAD植入患者转归差异的确切机制。

 

　　【文献5】摘要译文

 

　　该研究使用联合网络器官共享登记处的等待心脏移植的个体数据，探讨持续血流左心室辅助装置（CF-LVAD）的使用和结局的性别差异。目前，包括CF-LVAD在内的心力衰竭先进疗法在女性中仍未得到充分利用。关于性别特定结局仍存在相矛盾的结果。

 

　　研究利用数据库中的信息，以确定需要机械循环支持的成年患者（≥18岁），采用HeartWare HVAD（Medtronic，Minneapolis，Minnesota），HeartMate II（Abbott，Lake Bluff，Illinois）或HeartMate 3（Abbott）作为桥梁进行心脏移植（2008年~2018年）。每位患者进行倾向评分分配。研究主要结果是移植和死亡率。

 

　　结果显示，研究期间共有13 305例患者（2771名女性，20.8％）接受CF-LVAD支持。在使用CF-LVAD的患者中存在显著性别差异（2017年男性为29.9％，女性为18.9％）。接受CF-LVAD支持的女性患者心脏移植的机会较低（55.1％ vs. 67.5％），候补名单死亡风险增加（7.0％ vs. 4.2％），临床状况持续恶化（8.5％ vs. 4.7％）植入后2年（P均<0.001）。校正器械类型后，性别仍是影响等候移植患者死亡率的重要预测因子（HR=1.51；P<0.001）。

 

　　研究结果表明，CF-LVAD的连续流动式循环支持仍未得到充分利用。当与相似的男性对照受试者相比时，女性死亡率更高，心脏移植率更低。

 

 

 

 

　　王红教授，1993年毕业于首都医科大学临床医学系并在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心工作，2008年于日本东京大学获博士学位，2009~2012年于阜外医院从事博士后研究，先后在亚太高血压学术会议（APCH）和中国心脏大会（CHC）获得青年研究者奖（YIA）并多次在国际学术会议发言。2013年入职北京安贞医院心外危重症中心，现任副主任医师，从事心外监护临床，研究领域为心衰、心脏重症和干细胞治疗。主持省部级以上课题2项，先后发表论文60篇，其中SCI 20余篇，最高他引73次。获国家专利一项，北京市科技进步二等奖一项。

 

　　兼任中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会和中国医师协会体外生命支持专业委员会全国委员，首都医科大学国际学院授课讲师，多家期刊审稿人。

 

 

　　吴婷婷，医学博士，毕业于山东大学医学院，现就职于北京安贞医院心外科危重症中心。在心外科术后监护治疗、循环辅助患者的管理以及术后心力衰竭、心律失常的治疗方面有着丰富的临床经验和独特的见解，并在国内外期刊发表学术论文10余篇。