TCT 2013年会上，瑞士伯尔尼大学医院Loren Raber教授报告的研究为我们带来希望，开辟了负荷剂量普拉格雷在既往已接受氯吡格雷治疗STEMI患者中应用的新天地。该研究入选COMFORTABLE AMI试验中1157例STEMI患者和SPUM ACS试验中891例STEMI患者，依据PCI术前抗血小板药物负荷治疗方案，将其随机分为3组。实际纳入分析的2025例患者构成：CP组，口服氯吡格雷者术前给予负荷剂量普拉格雷60 mg抗血小板治疗，占21.1%；P组，仅给予负荷剂量普拉格雷60 mg抗血小板治疗，占22.1%；C组，仅给予负荷剂量氯吡格雷600 mg抗血小板治疗，占56.8%。主要安全性终点为30天BARC定义的3级、4级、5级出血事件发生率，主要疗效终点为30天心脏性死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中之复合事件发生率。
结果显示，CP组、P组和C组的主要安全性终点事件发生率分别为1.2%、1.6%和1.5%（与P组相比，CP组的HR为0.73；与C组相比，CP组的HR为0.99），主要疗效终点事件发生率分别为1.9%、2.9%和5.0%（与P组相比，CP组的校正HR为0.68；与C组相比，CP组的校正HR为0.47）。综合考量分析结果显示，CP组的净临床获益显著优于C组（2.8% vs. 6.3%，HR 0.56），而C组和P组间的净临床获益则无显著差异（3.8% vs. 6.3%，HR 0.85）。
综上可见，对已经接受氯吡格雷抗血小板治疗的STEMI患者，PCI术前给予负荷剂量普拉格雷60 mg治疗不仅无需担忧临床严重出血事件风险，且与单用负荷剂量氯吡格雷600 mg方案相比更具心脑血管事件保护之临床净效益，为普拉格雷更广泛的临床应用提供了最新的循证依据。
应用人群更广泛
——糖尿病、非糖尿病患者中第二代PES联合阿司匹林+普拉格雷治疗“两相宜”
早期研究显示，糖尿病患者对氯吡格雷反应低下或无反应的比例高于非糖尿病患者，即使给予大剂量氯吡格雷（每日150 mg）强化抗血小板治疗仍有60%患者无法达到最佳血小板抑制状态。究其原因，有学者认为与糖尿病的独特病理生理特点（如多合并高血压、血脂紊乱、凝血功能异常；直接或间接加速PCI术中血栓、术后支架内血栓形成；即使置入药物洗脱支架，血管内皮本身存在损伤以及术后内膜增生、平滑肌细胞增生也将造成糖尿病患者PCI治疗后再狭窄概率仍高于非糖尿病患者等）不无关联。相比而言，数项临床研究均力证普拉格雷等新型抗血小板药物能为糖尿病患者带来更理想的临床获益。TRITON TIMI 38试验证实，与氯吡格雷相比，普拉格雷在STEMI患者及拟行PCI的糖尿病患者抗血小板治疗中具有更大优势。对糖尿病患者亚组分析进一步提示，无论是否应用胰岛素，与氯吡格雷相比，普拉格雷均可使心血管死亡、心肌梗死和卒中发生率降低28%（P<0.001），显著降低支架内血栓发生率，且不增加出血并发症风险。
2012年ACCF/AHA更新的不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）指南针对两种新型P2Y12受体抑制剂特作出如下评价：根据TRITON TIMI 38研究结果，美国FDA于2009年批准普拉格雷上市，该药是伴糖尿病的急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的合理之选。近年来，普拉格雷这一抗血小板治疗新利器已陆续被欧美国家推荐使用。
四项TAXUS ATLAS研究联合数据充分证实了PES对糖尿病患者的有效性和安全性，TAXUS Liberté PES于2007年底获得糖尿病适应证，成为冠心病合并糖尿病患者冠状动脉介入治疗的新武器。但是，目前有关接受第二代噻吩并吡啶类抗血小板药物治疗的糖尿病患者，置入TAXUS Libe PES的实际临床效果仍不得而知。
TCT 2013年会上，纽约Lenox Hill医院Kirk N. Garratt教授报告的研究或可提示一二：对于口服阿司匹林+普拉格雷双联抗血小板治疗且具备PCI适应证的糖尿病患者，TAXUS Liberté PES的1年靶血管失败率低，出血事件少见，临床收益基本等效于非糖尿病患者。由此，研究者认为，第二代PES联合阿司匹林+普拉格雷双联抗血小板治疗或为部分糖尿病患者的临床优选策略。
作为上市后研究的一部分，研究者纳入接受阿司匹林+普拉格雷双联抗血小板治疗的糖尿病患者和非糖尿病患者，遵从适应证置入TAXUS Liberté PES，主要研究终点为12个月靶血管失败率。依据既往临床观察数据推测，研究预期靶血管失败率为9.0%，非劣效性分析界值设定为12.6%。
基线数据显示，共1592例患者符合支架置入标准，平均年龄60.6岁，68%为糖尿病患者，吸烟率为19.8%；稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和NSTEMI患者分别占39.4%、31.9%和0.6%；超过99%患者存在1个需治疗的原发性冠状动脉病灶，B2型、C型病灶比例依次为14.1%和8%。此外，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者超重比例更高，易合并代谢综合征、高脂血症和高血压，极少吸烟；两者冠状动脉病变复杂度相近，糖尿病患者血管更纤细，非糖尿病患者病灶更大且多含血栓成分。
分析结果表明，置入TAXUS Liberté PES12个月后，糖尿病患者的靶血管失败率为5.1%（单边95% CI上限为6.8%，低于非劣效性界值12.6%，P<0.0001）；4例患者死亡（发生率为0.8%，均与TAXUS Liberté PES无关），4例患者出现NSTEMI，3例患者出现卒中；8例患者（1.6%）发生大出血事件，1例患者继发支架内血栓形成。
简言之，无论是靶血管失败率还是GUSTO定义的中至重度出血等临床结局，置入TAXUS Liberté PES对糖尿病与非糖尿病患者的获益均未显现明显差异。有学者推测，这其中的关键机制可能在于阿司匹林联合普拉格雷双联治疗带来的抗血小板保护作用。
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